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クレジットカード番号 正確な文字で全てご記入下さい(AMEXは１文字減)
           
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ご利用カード チェックを入れて下さい
□VISA ビザカード
□JCB ジェイシービーカード
□MASTER マスターカード
□NICOS ニコスカード
□AMEX アメリカンエクスプレス |
クレジットカード名義 アルファベットで大きく書いて下さい ━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━ |
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□一括払い
□リボ払い |
カード有効期限
月 ／ 年 |
| ※当社にてFAX確認後、カード審査を行い、問題なければ決済させて頂きます。 |
